Kostenerstattung

Wenn Sie keinen Therapieplatz finden

Manchmal ist es trotz intensiver Suche nicht möglich, zeitnah einen Psychotherapieplatz bei einer kassenzugelassenen Praxis zu erhalten. Dieses Informationsblatt beschreibt, welche Schritte Sie typischerweise gehen können – einschließlich wichtiger Nachweise und rechtlicher Hinweise – wenn Sie eine Behandlung dringend benötigen.

Erste Schritte: Suche und Dokumentation

Kontaktieren Sie mehrere kassenzugelassene Psychotherapeut*innen (Praxis mit Kassensitz/Kassenzulassung) und dokumentieren Sie Ihre Bemühungen sorgfältig. Notieren Sie z. B.:

• Datum und Uhrzeit des Kontakts (Telefon/E-Mail)
• Name der Praxis / Ansprechpartner*in
• Ergebnis (Wartezeit, Absage, keine Erreichbarkeit, Warteliste etc.)

Je nachvollziehbarer Ihre Dokumentation ist, desto leichter lässt sich später belegen, dass innerhalb einer zumutbaren Wartezeit kein Platz verfügbar war.

Terminservicestelle (TSS) nutzen

Zusätzlich können Sie die Terminservicestelle (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen nutzen. Die TSS ist bundesweit u. a. über die Telefonnummer 116117 erreichbar oder Sie gehen über das Onlineportal: https://www.116117-termine.de

Wichtig: Dokumentieren Sie auch die Vermittlungsversuche über die TSS (z. B. Anrufdatum, Ergebnis, angebotene Termine, Wartezeiten). Ein schriftlicher Nachweis über die TSS-Vermittlungsversuche kann für einen späteren Antrag bedeutsam sein.

Psychotherapeutische Sprechstunde: nur bei Kassensitz – und PTV-11 mitgeben lassen

Die psychotherapeutische Sprechstunde ist ein zentraler Schritt. Sie wird bei kassenzugelassenen Psychotherapeut*innen (Praxis mit Kassensitz/Kassenzulassung) durchgeführt und dient der diagnostischen Abklärung sowie der Einschätzung des Behandlungsbedarfs.

Bitten Sie nach der Sprechstunde um die Bescheinigung PTV 11 (Empfehlung aus der psychotherapeutischen Sprechstunde). Dieses Formular ist häufig ein wichtiger Bestandteil der Unterlagen, wenn Sie später Kostenerstattung beantragen müssen.

Wenn eine zeitnahe Behandlung medizinisch dringend erforderlich ist, kann auf der PTV-11-Bescheinigung ggf. ein Dringlichkeitscode vermerkt sein.

Wenn alle Bemühungen erfolglos bleiben

Wenn Sie trotz nachweislicher Bemühungen (Praxiskontakte, ggf. TSS-Vermittlung) keinen Therapieplatz bei einer kassenzugelassenen Praxis innerhalb einer zumutbaren Wartezeit erhalten und gleichzeitig eine dringende Behandlungsnotwendigkeit besteht, kann unter bestimmten Voraussetzungen eine Behandlung in einer Privatpraxis über das Kostenerstattungsverfahren in Betracht kommen.

Rechtlicher Hinweis: Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V

Nach § 13 Abs. 3 SGB V kann eine gesetzliche Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung erstatten, wenn die Leistung notwendig war und die Krankenkasse die Leistung nicht rechtzeitig bereitstellen konnte. Im Kontext Psychotherapie wird dies häufig herangezogen, wenn die Regelversorgung nicht zeitnah verfügbar ist, obwohl ein Behandlungsbedarf besteht.

Hinweis: Ob die Voraussetzungen im Einzelfall erfüllt sind, hängt von der konkreten Situation (Behandlungsbedarf/Dringlichkeit, dokumentierte Suchbemühungen, zumutbare Wartezeit etc.) ab.

Antrag auf Kostenerstattung: typische Unterlagen

Sprechen Sie möglichst frühzeitig mit Ihrer Krankenkasse und fragen Sie nach dem Vorgehen für einen Antrag auf Kostenerstattung. Häufig werden u. a. folgende Unterlagen erwartet:

• PTV 11 (Bescheinigung/Empfehlung aus der psychotherapeutischen Sprechstunde; ggf. mit Dringlichkeitscode).
• Schriftliche Nachweise über Ihre erfolglose Suche nach einem kassenzugelassenen Therapieplatz (Liste der kontaktierten Praxen inkl. Datum, Ergebnis, Wartezeit/Absage).
• Nachweise über Vermittlungsversuche über die TSS (z. B. 116117) und deren Ergebnis.
• Gegebenenfalls eine zusätzliche ärztliche Bescheinigung (z. B. Fachärzt*in für Psychiatrie), dass die Behandlung dringend erforderlich und nicht aufschiebbar ist.
• Angaben zur geplanten Behandlung in der Privatpraxis (Therapieverfahren, Umfang, Honorar).

Wichtig: Beginnen Sie die Behandlung in der Regel erst, wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme schriftlich zugesichert hat.

Wenn die Krankenkasse ablehnt

Wird der Antrag abgelehnt, können Sie – innerhalb der im Bescheid genannten Frist – schriftlich Widerspruch einlegen. Dabei kann es sinnvoll sein, erneut auf die dokumentierte erfolglose Suche, die Dringlichkeit und die rechtliche Grundlage (u. a. § 13 Abs. 3 SGB V) hinzuweisen und fehlende Nachweise nachzureichen.

Praktische Hinweise zur Dokumentation (Checkliste)

• Führen Sie eine fortlaufende Liste aller Kontakte (Praxen, TSS).
• Bewahren Sie E-Mails/Antworten auf und notieren Sie Telefonate kurz schriftlich.
• Notieren Sie angebotene Wartezeiten (z. B. „frühester Termin in X Monaten“) und Absagen.
• Lassen Sie sich nach Möglichkeit die PTV-11-Bescheinigung aushändigen.

(Dieses Informationsblatt dient der Orientierung und ersetzt keine individuelle Beratung durch Krankenkasse, behandelnde Fachpersonen oder rechtliche Beratung.)